Бесплатная диспансеризация. Почему вы ее не прошли?

1

Выберите регион *

2

Вы получали уведомление от компании ВТБ Медицинское страхование о возможности пройти диспансеризацию? (могло быть направлено письмо по почте или электронное письмо, СМС или звонок) *

3

В текущем году Вы посетили или планируете посетить свою поликлинику для прохождения диспансеризации? *

4

Что является причиной отказа от прохождения диспансеризации?

5

Есть ли у Вас вопросы о прохождении диспансеризации?

6

Ваш пол *

7

Ваш возраст *

8

Как Вас зовут?

Фамилия Имя Отчество
9

Укажите Ваш номер телефона

Формат 8XXXXXXXXXX
10

Укажите Ваш адрес электронной почты

Формат xxxxx@xxxxx.xx