Опрос пациентов

1

Ваш регион *

2

ФИО застрахованного лица *

Фамилия Имя Отчество
3

Дата рождения застрахованного лица *

Формат ДД.ММ.ГГГГ
4

Номер телефона

Формат 8XXXXXXXXXX
5

Адрес проживания застрахованного лица

Область
Город
Улица, дом, квартира
6

Название медицинской организации *

7

Как часто Вы наблюдаетесь в своей поликлинике? *

8

Когда Вы были в последний раз в поликлинике? *

9

Были ли сложности у Вас при общении с врачами?

10

Все ли назначаемые обследования и лечение Вы получали вовремя и без проблем?

11

Если у Вас есть желание, то я Вашу просьбу по организации работы медицинской организации могу передать врачу-эксперту и он свяжется с Вами по телефону в ближайшие 3 дня? *

12