Прошли бесплатную диспансеризацию? Ваше впечатление?

1

Выберите регион *

2

Откуда Вы узнали о диспансеризации? *

3

Сколько дней Вам пришлось посещать медицинскую организацию для полного прохождения диспансеризации? *

4

Удовлетворены ли Вы организацией диспансеризации в Вашей поликлинике? *

5

Считаете ли Вы диспансеризацию полезным мероприятием? *

6

Ваш пол *

7

Ваш возраст *

8

Как Вас зовут?

Фамилия Имя Отчество
9

Укажите Ваш номер телефона

Формат 8XXXXXXXXXX
10

Укажите Ваш адрес электронной почты

Формат xxxxx@xxxxx.xx